手術などで医療費が高くつくなら絶対やっておくべき!高額療養費制度の「限度額適用認定証」を取得する方法とポイント

健康保険限度額認定証の実物

いろいろあって扁桃腺を取る手術をすることになり、どういう内容でいくらかかるのかなどネットで体験談ブログを読み漁っていました。

そこで目に入ったのが、高額療養費制度という文字。

なんでも、収入に応じて月あたりの上限額が決まっており、その額を超える医療費は免除される仕組みとのこと。なにそれ初耳。


高額療養費制度を使うと支払った額のうち上限額を超える金額が戻ってくるのですが、事前に限度額適用認定証をもらっておくと支払い時に制度の適用が受けられ、最初から上限額を超える支払いをしなくて済むらしい。


……と言われても初見だとよくわからないと思うので、今回は高額療養費制度とは何なのか、どうすればこの制度の適用を受けられるのか、限度額適用認定証はどこでもらえるのか、そういったことについて一つ一つ説明していきます!


高額療養費制度とは?

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口での支払額がひと月(月の初めから終わりまで)で上限額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度。

上限額は収入、及び70歳以上か69歳以下かによって異なります。

ひと月あたりの上限額の計算方法は?

ひと月あたりの上限額は、以下の表で計算可能(2019年3月現在)。

基本的に年収が高いほど上限額も高くなっており、収入の少ない人の方がより多くのお金が返ってくる形となっています。

【69歳以下】

適用区分 ひと月の上限額(世帯ごと)
年収約1,160万円〜 252,600円+(医療費-842,000)×1%
年収約770〜1,160万円 167,400円+(医療費-558,000)×1%
年収約370〜770万円 80,100円+(医療費-267,000)×1%
〜年収約370万円 57,600円
住民税非課税世帯 35,400円


【70歳以上】

適用区分 ひと月の上限額(世帯ごと)
外来(個人ごと)
現役並み 年収約1,160万円〜 252,600円+(医療費-842,000)×1%
年収約770〜1,160万円 167,400円+(医療費-558,000)×1%
年収約370〜770万円 80,100円+(医療費-267,000)×1%
一般 年収約156〜370万円 18,000円
(年144,000円)
57,600円
住民税
非課税等
Ⅱ 住民税非課税世帯 8,000円 24,600円
Ⅰ 住民税非課税世帯 8,000円 15,000円

※いずれも2019年3月現在

(出典:高額療養費制度を利用される皆さまへ |厚生労働省

主な注意点

・一人あたりではなく世帯ごとの医療費であること
・入院時の食費負担や差額ベッド代等は含まない
・複数の医療機関を受診した場合、それらを合算できる
・過去12ヶ月以上に3回以上上限額に達した場合は、4回目から「多数回該当」となりより多くの還元が受けられる
・「ひと月の上限額」なので、月をまたぐとリセットされてしまう

計算例

例えば、年収500万円の40歳が30万円の手術代を支払う場合。


表の「69歳以下」区分ウに該当するので、ひと月の上限額は

80,100円+(300,000-267,000)×1%=80,430円。

自己負担額は80,430円となり、先に30万円支払っていた場合には219,570円返ってくることになります。


なお、高額療養費制度については毎年のように見直しが入っているようなので、最新情報については念のため以下の厚生労働省のページでご確認ください。

手術および入院の日程は、なるべく「ひと月」に詰め込むべし

高額療養費制度を利用する際、注意すべきなのが手術の日程。

緊急性の高いものであればそれどころではないですが、私が今回受ける扁桃腺の手術のようにある程度日程を選べるのであればなるべくひと月の月初〜月末までに入院期間を集約するのが上策。

高額療養費制度はあくまで「ひと月あたりの上限」を基準に計算されるため、かかった費用が複数月に分散されてしまうと効果が薄いのです。


例えば、さきほどの「年収500万円の40歳が30万円の手術代を支払う」場合。

費用がひと月に集中すれば前述の通り219,570円返ってきますが、仮にふた月にわたって15万円ずつかかったとすれば139,800円しか返ってこない計算に。


私はこのことに手術日を決めたあとに気づき、わざわざ手術と入院期間が月をまたがない日程になるよう変更してもらいました。

高額療養費制度の申請方法

公式ページの文章をそのまま引ß用します。

ご自身が加入している公的医療保険(健康保険組合・協会けんぽの都道府県支部・市町村国保・後期高齢者医療制度・共済組合など。以下単に「医療保険」といいます。)に、高額療養費の支給申請書を提出または郵送することで支給が受けられます。病院などの領収書の添付を求められる場合もあります。

自分が加入している健康保険に応じて、申請先が変わります。

・国民健康保険:住民票のある市区町村役所の保険年金課
・全国健康保険協会:保険証に記載のある各支部
(参考:都道府県支部 | 協会けんぽについて | 全国健康保険協会
・共済/健康保険組合:保険証に記載のある保険者


直接行って手続きをしても、郵送で申請しても問題ありません。

限度額適用認定証とは

高額療養費制度を利用すれば、説明した通り上限額を超える金額が戻ってきます。

ですが、高額な療養費を一時的にでも支払うのは大変な場合もあるし、一度払ってその後戻ってくるのも二度手間でムダ。


そこで支払いの前に入手しておきたいのが、限度額適用認定証

これを会計時に提示すると、支払額が高額療養費適用後の金額にあらかじめ減額されるので、一旦支払って返金を待つ必要がなくなるのがメリット。

限度額適用認定証、実際に手に入れてみた

限度額適用認定証も、高額医療費制度の申請時と同じく加入している保険の窓口に直接行くか、郵送で申請すればOK。


私の場合、保険証を確認してみると申請先は全国健康保険協会福岡支部とのこと。

全国健康保険協会の保険証

普通郵便で申請して5日後くらいに届きました。

限度額認定証が届いた

健康保険限度額認定証の実物。これを会計時に提示すればいいわけですね。
有効期限は、申請が受理された月の1日から1年間。

健康保険限度額認定証の実物

なお、どの程度で届くかは時期や送付先にもよると思うので、郵送する場合には余裕を持って送っておいた方がいいでしょう。

あとがき

手術の説明時に高額療養費制度(限度額適用認定証)については軽く説明を受けましたが、例えば月をまたぐと支給額が下がるなんて調べてみないとわかりませんよね。

手術日変更ができるタイミングで知れてよかった。。。


医療費なんて使わず健康でいるに越したことはないですが、もし手術や長期入院等でお金がかかる事態になったときには、この制度を思い出して手続きをお忘れなく!